Un "me quiero morir"... ¿una depresión?

Hoy hablaremos de Carlos Latorre de Fierro, un paciente de unos cincuenta y tantos, residente de Cerrito, Valle del Cauca que nos llega a la consulta diciendo "doctor me quiero morir".

Preocupado y como buen médico que es usted le indaga hasta su vida pasada, hace un examen físico completo y termina con una historia clínica que es la envidia de cualquier médico con tan solo 10 a 15 minutos para llevara cabo esta compleja tarea en un consultorio de 2 por 3 metros con apenas lo necesario. Pero usted es inteligente y se las arregla:

La anamnesis es la siguiente:

Carlos Latorre  de Fierro es un paciente masculino de 52 años, quien llega a consulta con un cuadro de ansiedad y depresión que se han presentado desde la pérdida injustificada de su trabajo hace 1 mes, el refiere presentar irritabilidad, tristeza y llanto que interfieren con las actividades cotidianas, labilidad emocional, anhedonia, hiporexia y según el, la pérdida de 6 kilos en este último mes, en los últimos 15 días ha presentado astenia, insomnio que incialmente era de conciliación y actualmente es un insomnio de despertar precoz y finalmente refiere ideas de muerte, que es lo que mas le preocupó y la razón por la que se animó a consultar.

El único antecedente que presentaba este paciente era una colecistectomía por cálculos biliares.

A la revisión de síntomas por sistemas usted descubre que Carlos ya venía con un afecto triste desde hace mas de 3 meses por una situación insoportable de acoso laboral, y que las ideas de muerte ya se habían dado en otras tres ocasiones el mes anterior justo cuando la situación laboral de Carlos se torno abrumadora y justo antes de ser despedido.

Al examen físico usted encuentra un paciente somnoliento, consciente en persona, lugar y tiempo, sedente, con una mirada poco expresiva, un estado de hidratación adecuado, pero un estado nutricional aparentemente malo, con poco autocuidado y descuido en su vestimenta e higiene.

Signos vitales y medidas antropométricas: Frecuencia cardíaca 68 lpm, una frecuencia respiratoria de 12 rpm, la presión arterial de 132/82 mmhg, temperatura 37,9 °C, estatura 1,65 metros y un peso de 59 kg.

En el examen físico su único hallazgo positivo fue la cicatriz en abdomen de la laparotomía para la colecistectomía y una notoria disminución en el trofismo en todas las extremidades, aunque con simetría.

Usted preocupado realiza el examen mental y descubre lo siguiente:

• Paciente con desaliño, poco autocuidado, una actitud de perplejidad, con hipoquinesia e hipomimia, con un afecto triste y melancólico, anhedonia, hipotímico, bradipsiquico y con bloqueos, un pensamiento lógico, pero con ideas de desesperanza y minusvalía. Sensopercepción sin alteración, y el sensorio con compromiso de la memoria consistente en hipomnesia en la memoria reciente, el lenguaje conservado, el juicio y el raciocinio debilitados. Unaintrospección negativa y una prospección negativa.

Como usted está siempre preparado, tenia el DSM V a mano para poder buscar los criterios, de lo que usted sospecha es:

1. Depresión menor.
2. Depresión mayor.
3. Trastorno de ansiedad mixto.
4. Trastorno afectivo bipolar no especificado.
5. Trastorno de ansiedad no especificado.
6. Respuesta a pérdida significativa.

Luego de revisar el DSM V, que tanto le recomendaron sus profesores en la universidad, y sumado a su aguda intuición y gran conocimiento del tema, usted comienza a pensar en que este paciente probablemente cursa con un cuadro depresivo, pero su duda era como diferenciar si se trataba de algo mixto, un trastorno depresivo mayor o un trastorno depresivo menor.

En el DSM V encontró lo que le daría la respuesta final y lo guiaría a un diagnóstico certero de depresión mayor.

CRITERIOS PARA DEPRESIÓN MAYOR:

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante un período de por lo menos dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es:

(1) estado de ánimo deprimido o 

(2) pérdida de interés o de placer.

Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a

otra afección médica.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación).

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.)

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).

9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.

Nota: Los Criterios A–C constituyen un episodio de depresión mayor.

Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina económica, pérdidas debidas a una catástrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de tristeza

intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito y pérdida de peso que figuran en el Criterio A, y pueden simular un episodio depresivo. 

Esta decisión requiere inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del individuo y en las normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la pérdida.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no

especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.

Nuestro paciente, Carlos Latorre de Fierro contaba no solamente con los criterios A y C, que ya hacían de por si el diagnóstico, sino que contaba con los B, D y E, que dan fuerza a su diagnóstico.

La clave estuvo en que el llevaba mas de dos semanas con síntomas depresivo y ansiosos que claramente comprometían su funcionalidad y que no estaban relacionados con otra enfermedad mental, patología médica o consumo de alguna sustancia.

Finalmente usted decide hospitalizar al paciente y al cabo de 17 días, de estar con antidepresivos, terapia física, ocupacional e iniciar psicoterapia y programar otras sesiones futuras, el paciente muestra una notable mejoría, suficiente como para poder seguir observándolo, ya desde la consulta externa.

Bibliografía: Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5™. Trastornos depresivos. (2014)Sección 2; página 103-127.